Détails de de la facture SESAM-Vitale :
N°
Date
Nom
Prénom
Date de Naissance
NIR assuré
Régime de caisse
Honoraires
Part AMO
Part AMC
Part assuré due
Nom de naissance
%#1
%#2
%#3
%#4
%#5
%#6
%#7
%#8
%#9
%#10
%#11
%#12